Ελλάδα, παρά ενδεχομένως την αντίθετη εντύπωση, δεν έχει ένα μικρό κοινωνικό κράτος. Μη αποτελεσματικό, ενδεχομένως ναι· μικρό, σίγουρα όχι: το 2018 οι κοινωνικές δαπάνες στην Ελλάδα αντιστοιχούσαν σε ποσοστό 23,5% του ΑΕΠ έναντι μέσου όρου 20,1% στις χώρες του ΟΟΣΑ, σημειώνοντας μάλιστα σημαντική αύξηση σε σχέση με δύο δεκαετίες πριν (17,8%).
Παρ’ όλα αυτά, ένα μικρό τμήμα των δαπανών αυτών καταλήγει εν τέλει να υποστηρίζει το σύστημα υγείας ως δημόσια δαπάνη υγείας: η Ελλάδα κατανέμει μόλις το 10% του συνολικού προϋπολογισμού της γενικής κυβέρνησης στην υγεία, τη στιγμή που στις ευρωπαϊκές χώρες το αντίστοιχο ποσοστό υπερβαίνει (σε μερικές περιπτώσεις κατά πολύ) το 15%. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα η δημόσια δαπάνη για την υγεία, με βάση τα τελευταία διαθέσιμα στοιχεία της Eurostat (2019), να μην υπερβαίνει το 4,7% έναντι μέσου όρου 7,85% για την Ευρωπαϊκή Ενωση.
Με βάση τα τελευταία στοιχεία της Εθνικής Στατιστικής Αρχής, η δημόσια δαπάνη για την υγεία ανέρχεται πλέον στο 5,9% του ΑΕΠ (2020) ως ανταπόκριση στις αυξημένες ανάγκες του συστήματος εν μέσω της πανδημίας – το αν αυτή η αύξηση θα είναι μόνιμη, είναι κάτι που θα φανεί στο μέλλον.
Αξίζει να σημειωθεί ότι παρά τη διαδεδομένη πεποίθηση ότι η δημόσια δαπάνη για την υγεία ως ποσοστό του ΑΕΠ «κατακρημνίστηκε» λόγω της δημοσιονομικής προσαρμογής εντός των μνημονίων, η αλήθεια είναι ότι η χαμηλή χρηματοδότηση του συστήματος υγείας από την πλευρά του κράτους είναι ένα διαχρονικό φαινόμενο.
Η στρεβλή ανάπτυξη
Η δημόσια δαπάνη υγείας πρωτίστως (σε ποσοστό άνω του 50%) κατευθύνεται στην ενδονοσοκομειακή φροντίδα, ενώ ένα σημαντικό ποσοστό αυτής (άνω του 20% – από τα υψηλότερα στην ΕΕ) αφορά δαπάνες για φάρμακα. Στην αντίθετη κατεύθυνση, η χρηματοδότηση προγραμμάτων και υπηρεσιών δημόσιας υγείας είναι από τις χαμηλότερες στην Ευρώπη, βάζοντας σε σημαντικό κίνδυνο τη μελλοντική βιωσιμότητα (sustainability) και ανθεκτικότητα (resilience) του συστήματος υγείας στη χώρα.
Η διαχρονική απουσία της δημόσιας δαπάνης άφησε σημαντικό χώρο στην ιδιωτική δαπάνη για την υγεία. Τυπικά, σε ένα σύστημα υγείας η ιδιωτική δαπάνη υπάρχει για να καλύπτει προτιμήσεις των πολιτών αναφορικά με τις υπηρεσίες υγείας, δηλαδή εναλλακτικές επιλογές υγείας (ενδεχομένως πιο γρήγορα προσβάσιμες ή υψηλότερης άνεσης) από εκείνες που καλύπτονται μέσω της δημόσιας δαπάνης. Παρ’ όλα αυτά, το μέτρο της ιδιωτικής δαπάνης στην Ελλάδα, η οποία κυμαίνεται περίπου στο 40% της συνολικής ή 3% του ΑΕΠ – μία από τις υψηλότερες επιδόσεις στην ΕΕ – υπονοεί ότι μάλλον καλύπτει φροντίδες που το κράτος για κάποιον λόγο δεν παρέχει.
Στην κατεύθυνση αυτή, πιθανότατα το πιο (αρνητικά) εντυπωσιακό μέτρο της δαπάνης υγείας στην Ελλάδα είναι το μέγεθος των απευθείας (ανασφάλιστων) πληρωμών. Οι απευθείας ιδιωτικές πληρωμές στην Ελλάδα αποτελούν το 90% της ιδιωτικής δαπάνης υγείας, ένα ποσοστό συγκρίσιμο μόνο με αυτό της Βουλγαρίας. Βεβαίως, κάθε πολίτης είναι ελεύθερος να δαπανά το διαθέσιμο εισόδημά του κατά τον τρόπο που κρίνει ωφέλιμο – το πρόβλημα, όμως, με την ανασφάλιστη δαπάνη υγείας, μια δαπάνη συνήθως ανελαστική, είναι ότι οι απευθείας πληρωμές οδηγούν με μαθηματική βεβαιότητα σε υψηλές ανεκπλήρωτες ανάγκες υγείας λόγω οικονομικής αδυναμίας, σε υψηλή πιθανότητα οικονομικής καταστροφής του νοικοκυριού και σε έντονες ανισότητες υγείας. Επίσης, αυτού του τύπου η δαπάνη είναι μια δαπάνη εξαιρετικά μη αποδοτική (αγοράζει λιγότερες ή χειρότερες υπηρεσίες «ανά ευρώ» σε σύγκριση με την ασφαλισμένη δαπάνη), δεδομένων των φαινομένων της ισχύος της αγοράς των προμηθευτών σε αυτού του τύπου τις αγορές και των φαινομένων διακριτής τιμολόγησης.
Το μέλλον του συστήματος
Τα πάντα, όμως, κρίνονται εκ του αποτελέσματος. Και η αλήθεια είναι ότι το σύστημα υγείας στην Ελλάδα παράγει, δυστυχώς, υποβέλτιστα αποτελέσματα σε όρους επιπέδου υγείας. Η Ελλάδα έχει πλέον υποχωρήσει κοντά στον μέσο όρο των χωρών της Ευρώπης (και εκ των τελευταίων θέσεων μεταξύ των χωρών της ΕΕ, εξαιρουμένων αυτών του πρώην ανατολικού μπλοκ) σε όρους προσδόκιμου επιβίωσης κατά τη γέννηση, βρίσκεται μακράν χαμηλότερα του μέσου όρου στην κρίσιμη παράμετρο του υγιούς προσδόκιμου επιβίωσης στην ηλικία των 65 ετών, καταγράφει εξαιρετικά υψηλά ποσοστά καταστροφικών δαπανών για υγεία (8,9% των νοικοκυριών), έχει το υψηλότερο ποσοστό ανεκπλήρωτων αναγκών υγείας μετά την Εσθονία και αποτυγχάνει να διαχειριστεί κρίσιμους παράγοντες υγείας, όπως η παχυσαρκία (ιδίως στα παιδιά) και το κάπνισμα. Το μέλλον του συστήματος υγείας στη χώρα ενδεχομένως περνά από μια ανακατεύθυνση των συλλογικών επιλογών και των κοινωνικών προτιμήσεων με (σκληρές και μάλλον αντιδημοφιλείς) αποφάσεις προτεραιοποίησης της υγείας έναντι άλλων κοινωνικών πολιτικών. Υπό μια έννοια, η αύξηση της δημόσιας δαπάνης υγείας με στόχο να προσεγγίσει τον μέσο όρο των χωρών της ΕΕ μπορεί να αποτελέσει μια επένδυση, ιδίως εάν κατευθυνθεί πρωτίστως σε προγράμματα δημόσιας υγείας, για τον έλεγχο και τη διαχείριση των παραγόντων κινδύνου, καθώς επίσης και στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, με διευκόλυνση της πρόσβασης για το σύνολο του πληθυσμού, έχοντας ως στόχο την ανάσχεση της μελλοντικής νοσηρότητας και, ως εκ τούτου, τον μετριασμό της (τωρινής) κατεύθυνσης των πολιτών για κάθε είδους πρόβλημα υγείας στα νοσοκομεία. Μεταξύ άλλων, νεότερα σχήματα ασφάλισης, όπου η κοινωνική ασφάλιση θα διαδραματίζει τον καθοριστικό ρόλο, θα πρέπει να διερευνηθούν με στόχο τη μείωση ή ενσωμάτωση μέρους των απευθείας ιδιωτικών πληρωμών σε ασφαλισμένη δαπάνη, η οποία όμως θα διαφυλάσσει κρίσιμα και από καιρού εγκατεστημένα χαρακτηριστικά προτιμήσεων του πληθυσμού της χώρας για υπηρεσίες υγείας, όπως η δυνατότητα επιλογής, η επαρκής προσοχή και συνέχεια της φροντίδας από τους επαγγελματίες υγείας και η διαθεσιμότητα των υπηρεσιών σε χρόνο και τόπο ο οποίος θα εξυπηρετεί τους πολίτες που χρησιμοποιούν το σύστημα υγείας.
Ο κ. Κώστας Αθανασάκης είναι επίκουρος καθηγητής Οικονομικών της Υγείας στο Πανεπιστήμιο Δυτικής Αττικής.
Ο κ. Ηλίας Κυριόπουλος είναι επίκουρος καθηγητής Οικονομικών της Υγείας στο London School of Economics.
