Το πόρισμα του Εθνικού Οργανισμού Διερεύνησης Αεροπορικών και Σιδηροδρομικών Ατυχημάτων και Ασφάλειας Μεταφορών (ΕΟΔΑΣΑΑΜ) για το δυστύχημα στα Τέμπη ανακοινώνεται σήμερα στα γραφεία της ΕΣΗΕΑ. Πριν από την ανακοίνωση, τηρήθηκε ενός λεπτού σιγή στη μνήμη των 57 θυμάτων.
Η έκθεση καταγράφει τις χρόνιες και σοβαρές παθογένειες των ελληνικών σιδηροδρόμων, καθώς και τη διαδοχή ανθρώπινων λαθών και παραλείψεων που οδήγησαν στην τραγωδία. Πρόκειται για την πληρέστερη ανάλυση έως τώρα σχετικά με τα αίτια του δυστυχήματος, το οποίο στοίχισε τη ζωή σε 57 ανθρώπους.
Το πόρισμα, που αποτελείται από 178 σελίδες, αποδίδει την κύρια ευθύνη στον ανθρώπινο παράγοντα και αναλύει λεπτομερώς τις ενέργειες του σταθμάρχη Λάρισας και των μηχανοδηγών, που είχαν ως αποτέλεσμα η επιβατική αμαξοστοιχία IC-62 να συνεχίσει την πορεία της προς τη Θεσσαλονίκη στη γραμμή καθόδου, η οποία προοριζόταν για τα δρομολόγια προς Αθήνα.
Τα στοιχεία της έρευνας αποκαλύπτουν σοβαρές ελλείψεις στις δικλίδες ασφαλείας του ΟΣΕ, την ανεπάρκεια στην εκπαίδευση και αξιολόγηση του προσωπικού τόσο στον ΟΣΕ όσο και στη Hellenic Train, καθώς και τα κενά στη Ρυθμιστική Αρχή Σιδηροδρόμων (ΡΑΣ), που είχε την εποπτική ευθύνη.
Την παρουσίαση του έργου του ΕΟΔΑΣΑΑΜ και της Επιτροπής Διερεύνησης έκανε ο Χρήστος Παπαδημητρίου, πρόεδρος του σιδηροδρομικού τομέα του οργανισμού. Στην εκδήλωση μίλησαν επίσης τα μέλη της Επιτροπής Διερεύνησης, Bart Accou, Fabrizio Carpinelli (στελέχη της ERA) και Κώστας Καπετανίδης (προϊστάμενος της μονάδας διερευνήσεων του ΕΟΔΑΣΑΑΜ).
«Δεν είχαμε παρεμβάσεις από κανέναν. Τη βραδιά του δυστυχήματος ο οργανισμός ήταν ανύπαρκτος. Η μη ιεροποίηση του χώρου του δυστυχήματος είχε ως συνέπεια να χαθούν πολύτιμα στοιχεία», δήλωσε ο Χρήστος Παπαδημητρίου, προσθέτοντας: «Μια μεγάλη συγγνώμη στους συγγενείς των θυμάτων, οι οποίοι πέρα από τον πόνο τους είχαν να αντιμετωπίσουν και έναν τιτάνιο αγώνα στη συλλογή στοιχείων».
Ο ίδιος αναφέρθηκε στην διαχρονική απαξίωση του ελληνικού σιδηροδρόμου, υπογραμμίζοντας πως τα μνημόνια συνέβαλαν στην αποψίλωση του ΟΣΕ από προσωπικό. «Αυτά συνεισέφεραν αποφασιστικά στο δυστύχημα», τόνισε.
Η σύγκρουση των δύο τρένων σημειώθηκε γύρω στις 23:18. «Δημιουργήθηκε μια μεγάλη πυρόσφαιρα. […] 57 νεκροί, 81 άτομα σοβαρά τραυματισμένα», αναφέρθηκε στην παρουσίαση, ενώ σημειώθηκε πως επιζώντες της τραγωδίας αντιμετωπίζουν μετατραυματικό στρες.
Βασικά αίτια της τραγωδίας:
- Η σύγκρουση συνέβη επειδή τα δύο τρένα μπήκαν στην ίδια γραμμή με αντίθετη κατεύθυνση.
- Ο σταθμάρχης Λάρισας δεν χρησιμοποίησε την αυτόματη χάραξη πορείας και πιθανότατα κατά λάθος άφησε την αλλαγή 118 σε λάθος θέση.
- Ο όγκος εργασίας του σταθμάρχη ήταν ιδιαίτερα αυξημένος λόγω:
- Συχνών βλαβών και καθυστερήσεων δρομολογίων
- Υψηλού αριθμού επικοινωνιών
- Συναισθηματικής φόρτισης από προηγούμενο λάθος
- Η αναχώρηση του IC-62 δόθηκε προφορικά και ο μηχανοδηγός δεν την επιβεβαίωσε μέσω επανάληψης.
- Ο μηχανοδηγός του IC-62 δεν αντέδρασε ούτε όταν έφτασε στην αλλαγή 118 και μπήκε στην αντίθετη γραμμή.
Υποκείμενοι παράγοντες:
- Από το 2010, υπήρχε διαρκής έλλειψη προσωπικού στον ΟΣΕ.
- Στην ΕΕ αντιστοιχούν 2 εργαζόμενοι ανά χιλιόμετρο γραμμής.
- Στην Ελλάδα το 2020, αντιστοιχούσε 0,5 εργαζόμενος ανά χιλιόμετρο.
- Ελλιπής συντήρηση των υποδομών λόγω ανεπαρκούς χρηματοδότησης.
- Δεν υπήρχε μηχανισμός ελέγχου της απόδοσης των σταθμαρχών.
- Το προσωπικό εργαζόταν πέρα από τα αποδεκτά όρια.
- Η ΡΑΣ επικεντρωνόταν στις παραβάσεις κανονισμών και όχι στη βελτίωση της ασφάλειας.
- Δεν υπήρχε διαδικασία στη Hellenic Train για την παρακολούθηση και εκπαίδευση των μηχανοδηγών.
- Η έλλειψη ενός ανεξάρτητου φορέα διερεύνησης δεν επέτρεπε τη συστηματική εξαγωγή διδαγμάτων για το μέλλον.
Παράγοντες που επηρέασαν τη σοβαρότητα της τραγωδίας:
- Οι αμαξοστοιχίες δεν ήταν σχεδιασμένες να αντέξουν σύγκρουση αυτού του είδους.
- Δεν υπήρχε κανένας κανόνας για τη μείωση της ταχύτητας όταν το σύστημα σηματοδότησης είχε προβλήματα.
- Ενδείξεις ότι 5 έως 7 από τα θύματα κατέληξαν εξαιτίας της φωτιάς.
- Δεν υπήρξε σωστή διαχείριση του τόπου της σύγκρουσης, με αποτέλεσμα να χαθούν κρίσιμα στοιχεία.
- Υψηλός κίνδυνος επιδείνωσης του μετατραυματικού στρες στους επιζώντες.
Ασφάλεια και ελεγκτικές αρχές:
- Δεν υπήρξε επιχειρησιακός ή στρατηγικός συντονισμός των αρμόδιων υπηρεσιών στο σημείο της σύγκρουσης.
- Δεν εφαρμόστηκε σωστά η διαδικασία διερεύνησης.
- Απώλεια κρίσιμων πληροφοριών που θα βοηθούσαν στην κατανόηση των αιτιών της τραγωδίας.
Σημειώνεται ότι οι συγγενείς των θυμάτων, μέσω του πληρεξούσιου δικηγόρου τους Λουκά Αποστολίδη, είχαν ζητήσει την αναβολή της ανακοίνωσης των πορισμάτων, λόγω του πένθους και των διαδηλώσεων που βρίσκονταν σε εξέλιξη. Το αίτημά τους δεν έγινε δεκτό.Αυτ
